“這些天醫(yī)院急診人滿為患，在此我提議，感冒發(fā)熱未到38.5℃，不要到急診湊熱鬧；醉酒愛(ài)鬧事的，不要到急診撒潑；白天可就診的病，不要到急診。急診是救命的，請(qǐng)別占用別人的生命線……”
浙江省人民醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師涂建鋒已記不清，他發(fā)的這條微信被轉(zhuǎn)發(fā)了多少次。他告訴記者，急診科擁堵現(xiàn)象極為嚴(yán)重，不少大醫(yī)院的急診科陷入“急診不急”的尷尬窘境，科室醫(yī)護(hù)人員不堪重負(fù)。
一月中旬至下旬，記者就此在杭州幾家省級(jí)三甲醫(yī)院展開(kāi)調(diào)查。
不堪重負(fù)的急診室
入冬以來(lái)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的門(mén)急診量屢創(chuàng)新高，周末更是人滿為患。1月19日晚七點(diǎn)，記者在該院看到，19張固定病床早被占滿，過(guò)道加了5張病床。護(hù)士長(zhǎng)陳水紅說(shuō)，再有急診病人來(lái)將很難加床。
夜班接班后，醫(yī)院行政總值班王志康一直在急診室協(xié)調(diào)分流病人，把病情相對(duì)穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入專(zhuān)科病房。這絕非易事，此時(shí)絕大部分病房已滿員。
記者在另外幾家醫(yī)院看到的情況跟這里如出一轍。作為浙江省最大的三級(jí)甲等綜合性?xún)和t(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)浙醫(yī)兒院）醫(yī)療實(shí)力雄厚，不少外省的病人也慕名前來(lái)。
1月23日上午10時(shí)，記者到達(dá)該院時(shí)，門(mén)前的馬路已被車(chē)輛、人群擠得水泄不通，院內(nèi)都是抱著小孩的家長(zhǎng)，因輸液室滿員，一些家長(zhǎng)無(wú)奈擎著吊瓶坐在花壇邊。這是一個(gè)老院區(qū)，急診搶救室空間狹小，僅5張病床，沒(méi)病床時(shí)，醫(yī)生只能讓家長(zhǎng)把孩子抱在懷中搶救。急診科主任張晨美告訴記者，2013年急診科就診人次達(dá)26.7萬(wàn)，最多的一次晚間急診量達(dá)1000多人。
“晚間前半夜，急診科安排10名醫(yī)生，即使這樣，每位醫(yī)生還要看80個(gè)左右的病人，簡(jiǎn)直成了‘夜門(mén)診’。無(wú)奈之下，搶救室只能安排一名醫(yī)生。按標(biāo)準(zhǔn)算，我們科已超負(fù)荷一倍多。”張晨美說(shuō)，“醫(yī)院只有850張床位，每天有四五百個(gè)患兒等待入院，我們急診科的滯留問(wèn)題更嚴(yán)重。”
浙江省人民醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)石愛(ài)麗說(shuō)，醫(yī)院急診人數(shù)每年以1萬(wàn)人次遞增，去年達(dá)15萬(wàn)人次，有時(shí)搶救室滿員，病人又危重，醫(yī)生只能在地上對(duì)病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
大醫(yī)院為何人滿為患
浙醫(yī)二院急診科主任張茂表示，隨著新醫(yī)改措施的實(shí)施，老百姓的醫(yī)療需求得到釋放，大量患者涌入大型綜合性醫(yī)院就診，國(guó)內(nèi)急診室的擁擠現(xiàn)象十分突出。這中間，“非真正急診”患者是主要原因之一。
“去年醫(yī)院26.7萬(wàn)名急診患者中，真正需要搶救的只有7000人，許多患兒僅為發(fā)燒、咳嗽等，完全可到下級(jí)醫(yī)院就診，沒(méi)必要送急診。但現(xiàn)在急診沒(méi)有門(mén)檻，大醫(yī)院也沒(méi)有門(mén)檻，國(guó)家沒(méi)有分級(jí)醫(yī)療制度，不允許拒絕病人。”張晨美說(shuō)。
陳水紅在接受采訪時(shí)說(shuō)，搶救室里19張病床，有12張被老年病人占用，他們往往同時(shí)存在多系統(tǒng)的疾病，因?yàn)槟骋黄鞴偌毙园l(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作，家屬就直接送急診就診。在她看來(lái)，這其中有相當(dāng)一部分病人完全可以在基層醫(yī)院救治，但家屬就是不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療水平。
“老年病人在搶救室滯留時(shí)間偏長(zhǎng)，對(duì)急診資源的占用最嚴(yán)重。”張茂說(shuō)。
浙醫(yī)兒院急診科副主任楊子潔告訴記者，每天晚上有十多輛救護(hù)車(chē)送達(dá)，其中絕大多數(shù)患者為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，因?yàn)榧覍購(gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院，下級(jí)醫(yī)院即使有能力救治也無(wú)法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，只能同意轉(zhuǎn)院，導(dǎo)致大醫(yī)院急診壓力非常大。
張晨美說(shuō)，上級(jí)醫(yī)院的確應(yīng)該為下級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥，但目前的“雙向轉(zhuǎn)診”制度僅為“單向”，一些急救病人病情穩(wěn)定后，大醫(yī)院專(zhuān)科病房緊張，想送回下級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療很難，因?yàn)榻^大多數(shù)家屬不會(huì)同意，他們寧可賴(lài)在急診室等床位也不回去。
急診科的無(wú)序狀態(tài)使醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂。邵逸夫醫(yī)院急診科主任周道揚(yáng)認(rèn)為，近5年來(lái)病人量逐年增加，2013年醫(yī)院的急診人數(shù)達(dá)17.8萬(wàn)多，但其中約20%的病人并非真正的急診。急診科的擁堵?tīng)顟B(tài)，跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展后大眾對(duì)健康的關(guān)注度提高有很大關(guān)系，但另一重要原因是目前沒(méi)有具體統(tǒng)一的急診分診制度。
急診室“入口”和“出口”的失控
“因?yàn)榧痹\室‘入口’和‘出口’的失控，導(dǎo)致這一特殊的醫(yī)療資源被過(guò)度占用和浪費(fèi)，而真正需要搶救的病人就無(wú)法得到很好的救治?！睆埫f(shuō)?！皣?guó)內(nèi)對(duì)這一現(xiàn)象的研究較少，但國(guó)外已有不少成果。2006年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院就將急診科擁擠現(xiàn)象列為急診醫(yī)學(xué)將來(lái)面臨的五大問(wèn)題之首?！?/p>
據(jù)張茂介紹，目前國(guó)內(nèi)外院前急救體系的現(xiàn)狀也有所差異。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，院前急救中心會(huì)依據(jù)病人的病情和各家醫(yī)院情況，做出最合適的處置選擇，還與各家醫(yī)院和每輛救護(hù)車(chē)建立了信息交換平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)生會(huì)將患者信息傳遞給調(diào)度醫(yī)生和接受醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，形成信息互動(dòng)。
而國(guó)內(nèi)，院前和院內(nèi)各自獨(dú)立，未建立有效的信息交流平臺(tái)，急救中心并不了解醫(yī)院的實(shí)時(shí)情況，救護(hù)人員往往在按照“就近和病情因素”的原則選擇轉(zhuǎn)送目的地醫(yī)院的同時(shí)，還會(huì)尊重病人和家屬的意愿。
多次到國(guó)外交流學(xué)習(xí)的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)趙雪紅介紹，國(guó)外的急診預(yù)檢分診制度非常成熟，又因大量宣傳，被公眾所熟知、理解并自覺(jué)依從。她說(shuō)：“國(guó)外不論哪種模式，都是依據(jù)患者病情的輕重緩急安排就診的先后次序，并對(duì)分診的評(píng)估方法、就診區(qū)域的安排等各方面進(jìn)行了詳細(xì)而科學(xué)的敘述，操作性極強(qiáng)。”
張茂認(rèn)為，除了急診分診制度，當(dāng)前最關(guān)鍵的是建立分級(jí)醫(yī)療制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)達(dá)的國(guó)家，普遍實(shí)行社區(qū)首診制，即醫(yī)療服務(wù)的起點(diǎn)和終點(diǎn)均在社區(qū)。只有當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處置不了時(shí)才能轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)醫(yī)院大多不開(kāi)設(shè)門(mén)診，只有急診患者和全科醫(yī)生接診的患者才能獲得服務(wù)。
“專(zhuān)家、資源下沉”和“價(jià)格杠桿”
為了緩解擁堵?tīng)顩r，目前各醫(yī)院已采取了不少方法。
浙醫(yī)二院5年前就在國(guó)內(nèi)率先研究急診搶救室滯留的狀況和原因，尋找合適的解決方案。近年來(lái)通過(guò)完善信息系統(tǒng)建設(shè)，讓院前急救中心能夠及時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)醫(yī)院床位資源等信息；同時(shí)，醫(yī)院一周7天開(kāi)放門(mén)診，有效地向門(mén)診分流非真正急診的患者。醫(yī)院實(shí)施住院床位集中管理，專(zhuān)門(mén)成立住院床位協(xié)調(diào)中心，將一些病情相對(duì)穩(wěn)定、需要住院的病人根據(jù)“專(zhuān)業(yè)、地源相近”的原則跨科收治至相應(yīng)病區(qū)。
邵逸夫醫(yī)院則增加了同一時(shí)間段的醫(yī)生數(shù)量，從根本上緩解了擁堵的狀態(tài)。
但許多醫(yī)院本身人手非常緊張，增加醫(yī)護(hù)人員難上加難。涂建鋒所在的浙江省人民醫(yī)院醫(yī)療第21黨支部，都是急診科的醫(yī)護(hù)人員，為了給科室“減負(fù)”，他們自發(fā)組建了志愿服務(wù)隊(duì)，每天晚上安排一名成員在急診科內(nèi)從事秩序引導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)等。
據(jù)了解，為了打破基層衛(wèi)生服務(wù)能力瓶頸，浙江省2013年啟動(dòng)實(shí)施“兩下沉雙提升”工程，鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作：“人才下沉”，“資源下沉”，以支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“服務(wù)能力提升，服務(wù)效率提升”。
張晨美認(rèn)為，專(zhuān)家“下沉”后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施也應(yīng)跟上去，不然專(zhuān)家再好的診療技術(shù)也難以施展；基層衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)上來(lái)進(jìn)修、培訓(xùn)，既可以緩解大醫(yī)院人員緊張，又可以強(qiáng)化其技術(shù)水平。
張茂則認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用“價(jià)格杠桿”也十分必要，通過(guò)實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)減免等政策，加大二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差距，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
一些急診科負(fù)責(zé)人表示，春節(jié)期間，醫(yī)院的急診壓力迎來(lái)新高峰，他們提出：“當(dāng)前大眾就醫(yī)觀念存在誤區(qū)，到急診看病并非‘先來(lái)后到’，而要看‘病情急緩’，一些感冒、咳嗽等常見(jiàn)病，完全可在基層醫(yī)院就診，急診是有限資源，應(yīng)該用在搶救病人上?！保ü饷魅?qǐng)?bào)，記者 朱海洋 葉輝 嚴(yán)紅楓；通訊員 謝軍）
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