自1954年開始，中國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%的差價率作價政策

　　在2014年各級公立醫(yī)院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右

　　“我們往往干一件事太投入的時候，忘了干這事的初衷”，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長、黨委副書記陳勇近日在由健康界傳媒主辦的“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實踐——2016健康界峰會”圓桌論壇上反思當(dāng)下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革時問，“零差率”改革的目標(biāo)究竟是為了什么？

　　他說的零差率改革，是指公立醫(yī)院藥房按藥品購進價格實行零差率銷售的政策，而此前多年，醫(yī)院藥品普遍加成銷售。國家政策曾允許公立醫(yī)院藥品可加價至多15%銷售，以彌補政府對公立醫(yī)院的投入不足。

　　藥品加成一直是公立醫(yī)院收入的一個重要組成，零差率之后，按照理想的改革方案，收入憑空切掉的一塊，應(yīng)該通過提高醫(yī)療服務(wù)價格及財政補助來填補，實現(xiàn)“騰籠換鳥”。

　　然而，醫(yī)療服務(wù)定價改革遲遲不動，財政補助亦到位不了。隨著零差率改革的2017年大限逼近，公立醫(yī)院普遍發(fā)現(xiàn)利益調(diào)整的艱難。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)：

　　公立醫(yī)院維持運轉(zhuǎn)之道

　　2012年9月1日，一早到北京朝陽醫(yī)院看病的人發(fā)現(xiàn)，藥品加成和掛號費取消了，取而代之的是一項新增的醫(yī)事服務(wù)費。

　　原先5-14元的掛號費一下變成42-100元的醫(yī)事服務(wù)費，這讓一些患者無法接受。然而，負(fù)擔(dān)沒有因此加重，反而減輕了。原因在于醫(yī)院藥品加成取消，開大處方的動力沒了。

　　和朝陽醫(yī)院一樣，當(dāng)年北京共有5家醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，通過新設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費”，實現(xiàn)騰籠換鳥。

　　改革之前，公立醫(yī)院收入渠道有三：財政撥款、醫(yī)療服務(wù)項目（診療、手術(shù)等）收費和藥品（包括耗材）加成，其中藥品占據(jù)大頭。

　　政府在醫(yī)院運營當(dāng)中的財政撥款雖然一直在增加，但其實只占很小一部分，“不超過20%”，北京一位三甲醫(yī)院院長說，公立醫(yī)院80%的運營資金并非來自財政撥款。

　　在《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中，南都記者發(fā)現(xiàn)2014年平均每所公立醫(yī)院，財政補助收入僅占7.7%，其中三級醫(yī)院占比更低，只占6.2%，二級醫(yī)院占9.7%，最高的一級醫(yī)院占比最多也只有15.2%.這也證實了上述醫(yī)院院長的說法。

　　第二個渠道是醫(yī)療服務(wù)收費。醫(yī)療服務(wù)本應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)護工作價值，但目前的收費定價標(biāo)準(zhǔn)依舊留在計劃經(jīng)濟時代，也無法體現(xiàn)醫(yī)護工作的風(fēng)險因素和技術(shù)含量。

　　上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院院長李衛(wèi)平舉例，做一場腦干腫瘤切除術(shù)，需要4個醫(yī)生在顯微鏡下操作近10個小時，屬難度和風(fēng)險系數(shù)最高的四級手術(shù)，但按上海標(biāo)準(zhǔn)收費只有5000元。

　　一些地方雖然對服務(wù)定價有過微調(diào)，但卻“遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位”，陳勇說，不少醫(yī)療服務(wù)項目收費都是低于成本。

　　于是，在人力等成本不斷增長的壓力面前，“以藥補醫(yī)”就成了公立醫(yī)院維持運轉(zhuǎn)的“華山一條道”：要么多賣藥開大處方，要么賣貴藥。因為加成率是固定的，藥越貴，加成收入越高。

　　原衛(wèi)生部部長陳竺曾在《求是》撰文介紹，自1954年開始，中國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放之后，市場化改革方向讓公立醫(yī)院越來越依賴藥品加成。

　　從《統(tǒng)計年鑒》公布數(shù)字看，在2014年各級公立醫(yī)院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右。

　　“醫(yī)院與廠商形成了利益共同體，而不是與患者”，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立也在接受采訪時表示。

　　因而，砍掉藥品加成，也成為2009年新醫(yī)改中動作最大的改革。公立醫(yī)院在對自己進行一場癌癥切除手術(shù)。

　　“用服務(wù)費平移藥品加成，被逼的”

　　“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”，2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確目標(biāo)。

　　陳勇也是這場“手術(shù)”的操刀人。他既是朝陽醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，背負(fù)著醫(yī)院運營的壓力，同時也參與了2012年北京醫(yī)院藥品“零差率”改革政策的制定。

　　按照改革意見，這場“手術(shù)”的“預(yù)后”要通過適當(dāng)提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門，伴隨醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

　　2011年北京醞釀醫(yī)改，動刀的切入口依然是藥。按照最初設(shè)想，北京也要調(diào)整手術(shù)、護理、診療等一批醫(yī)療服務(wù)價格，測算量相當(dāng)之大，但報告完成之后卻沒有得到批準(zhǔn)。

　　為推進改革，政策制定者想了另一個辦法。2009年改革意見曾明確說，可以“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法，可以設(shè)立藥事服務(wù)費來完成藥品加成的平移。

　　測算下來，按照2011年的水平，平均每個患者要收50-60元的藥事服務(wù)費，才能平移。這個方案交上去，領(lǐng)導(dǎo)給的意見是，“這邊跟老百姓說取消藥品加成，那邊收藥事服務(wù)費，顯然換湯不換藥”。于是，這個方案也被否。

　　之后，第三個方案獲得原則同意，那就是把“藥事服務(wù)費”改為“醫(yī)事服務(wù)費”，就是“醫(yī)院政策性虧損的那點事兒都在里頭了”。但若收了醫(yī)事服務(wù)費，再收掛號費和診療費就顯得有重復(fù)收費之嫌，于是將后二者一起并入醫(yī)事服務(wù)費。

　　“北京用醫(yī)事服務(wù)費來平移藥品，是被逼的，不是我們的主動選擇”，陳勇回憶這段歷史，直言“改革有多難”，原本應(yīng)該通過一攬子醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整來平移，而北京改革模式只靠“漲了一個價格”，也就是傳統(tǒng)的掛號費、診療費。

　　用這種方法，北京五家醫(yī)院試點至今，已三年多，“應(yīng)該說平移是成功的”，陳勇說，藥品加成減少的收入，靠醫(yī)事服務(wù)費可以完全平移，而且我們五家醫(yī)院都多少有些盈余。

　　朝陽醫(yī)院成功取消藥品加成，患者普遍說“朝陽醫(yī)院不宰人”，醫(yī)院還能盈余不少，這些讓陳勇很驕傲，也引來圓桌討論中很多艷羨。

　　南都記者了解到，朝陽醫(yī)院從改革之初的藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入比重）達53%，降低到35%.而醫(yī)保卻可以從當(dāng)初年度超支6%的不夠花，到改革后最多的一年結(jié)余18%的總額預(yù)付醫(yī)保資金。

　　腫瘤醫(yī)院或年損失上億，誰來補？

　　今年，北京將在600多家公立醫(yī)院全面推開醫(yī)藥分開，取消藥品加成。天津等地亦有此計劃。

　　五家公立醫(yī)院的成功平移，卻沒有換來其他醫(yī)院管理者的信心。特別是專科腫瘤醫(yī)院，更是在改革前夕如坐針氈。

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院是國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心。該院醫(yī)務(wù)處副處長邱亭林坦言困惑很多，一方面作為國家級?？漆t(yī)院，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院門診量遠(yuǎn)不及綜合性三甲醫(yī)院。

　　這意味著，該院將很難用體現(xiàn)門診量的醫(yī)事服務(wù)費來實現(xiàn)平移。2015年該院門診量76萬，北醫(yī)三院的門診量則達391萬。

　　另外，腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科病人很多，用藥費用本來就特別高。

　　遼寧省腫瘤醫(yī)院院長樸浩哲說，連續(xù)三年的分析，該院藥占比穩(wěn)定在50%左右，取消藥品加成后，將丟失上億元的純收入。

　　江蘇2015年底也推開藥品零差率改革，要求控制藥占比。南京軍區(qū)總醫(yī)院副院長楊國斌說，腫瘤科醫(yī)生常反映，藥占比指標(biāo)不合理，腫瘤科用藥較多，“不讓我用藥怎么辦？”

　　據(jù)了解，腫瘤醫(yī)院比較“賺錢”的是放射科，但內(nèi)科仍然是重要治療手段。南京軍區(qū)總醫(yī)院改革后一年收入可能少2個億。

　　北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處邢沫也告訴南都記者，收入減少在七八千萬。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院也做過測算，零差率改革將使之少收入1.2億元。

　　南都記者了解到，遼寧幾家醫(yī)改試點公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成，但走的是政府補貼方式，然而“補貼卻到不了位”。多家公立醫(yī)院管理者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整才是補償機制的正途，然而調(diào)整卻遲遲不來。

　　江蘇、浙江、四川等一些地方城市和縣級公立醫(yī)院在取消藥品加成同時，提出“價格補償70%、財政補助20%、醫(yī)院消化10%”的辦法，但不少醫(yī)院對此并不買賬。

　　在陳勇看來，取消藥品加成只是改革第一步，最終目的是建立公立醫(yī)院合理補償機制?！拔覀冎桓闪饲鞍虢兀蟀虢貞?yīng)該繼續(xù)干！”

　　然而，朝陽醫(yī)院等引領(lǐng)北京醫(yī)改模式能走多遠(yuǎn)，依然不被看好。有人擔(dān)心，隨著分級診療推進，三甲醫(yī)院的門診量大大減少，下放到二級甚至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，依靠醫(yī)事服務(wù)費還能否維持？

　　就連陳勇自己也有點擔(dān)心。取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，按照當(dāng)年測算的情況是完成平移，但是醫(yī)院的運營成本在逐年上漲，而醫(yī)事服務(wù)費不是隨之而漲，因此也就失去騰挪空間。“如果醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不跟上，醫(yī)藥分開按北京模式也難以持續(xù)。”陳勇說。