時(shí)代周報(bào)記者 洪若琳 發(fā)自湖南桑植
只要繳納150元“門檻費(fèi)”,“參合”農(nóng)民因病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院“全報(bào)銷”—自2011年8月份開始，這是桑植縣最大的新聞。
亮點(diǎn)自然在于難得的“全報(bào)銷”三字。除此之外，位于湖南省張家界市的桑植縣，同時(shí)是國家級(jí)貧困縣，卻能將“國家級(jí)”醫(yī)療保障難題輕松解決，究竟是怎么做到的，也是一撥撥記者前去采訪的重要問題。
“其實(shí)，在我們這里能做到的，放到全國任何一個(gè)地方都能做，就看想不想做。”桑植縣衛(wèi)生局局長陳俊文對(duì)時(shí)代周報(bào)記者說這段話的時(shí)候，一臉的自信和輕松。
“我們一點(diǎn)壓力都沒有，這個(gè)沒有政治上的風(fēng)險(xiǎn)。”他說。
方案出臺(tái)背后
2012年4月9日，桑植縣衛(wèi)生局的大門敞開，沒有值班保安，對(duì)來訪者毫無戒心。
局長辦公室卻很熱鬧，11點(diǎn)左右，匯報(bào)工作的人才散去。副局長全教龍說：“快，趁現(xiàn)在人都走了，我們?nèi)ズ完惥至牧?。?/p>
陳俊文是桑植縣衛(wèi)生局局長，也是擬訂“全報(bào)銷”方案的帶頭人。據(jù)他回想，啟發(fā)他做這個(gè)事情的直接原因有兩個(gè)，一是遠(yuǎn)在陜西的神木醫(yī)改，二是2009年衛(wèi)生部舉辦的全國縣衛(wèi)生局長培訓(xùn)班。
2009年3月1日，陜西省的神木縣在全國率先推行全民免費(fèi)醫(yī)療改革：凡是擁有當(dāng)?shù)貞艏⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民患者，在指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院開支200元以上、縣級(jí)醫(yī)院住院開支400元以上部分，均由縣財(cái)政埋單，每人每年的醫(yī)療費(fèi)用最高可以報(bào)銷30萬元。
陳俊文記不清楚是哪個(gè)先哪個(gè)后，總之，就在那一年，他開始在網(wǎng)上關(guān)注神木醫(yī)改的一舉一動(dòng)，任何一條相關(guān)信息都沒有落下。同一年，他去北京參加了衛(wèi)生部舉辦的全國縣衛(wèi)生局長培訓(xùn)班，每年一次的培訓(xùn)班，意義在于讓基層干部了解宏觀政策和醫(yī)改背景，把握衛(wèi)生部對(duì)基層衛(wèi)生發(fā)展的指導(dǎo)思想。
至今，陳俊文還在用印有培訓(xùn)班標(biāo)志的硬皮筆記本，三年多來的工作想法都記在上面?！皡⒓优嘤?xùn)班回來以后我就感覺，像神木那樣做，是符合國家政策的，應(yīng)該是沒有問題的。”
不過他還是不放心，2010年，他又去了培訓(xùn)班，這回他專門有針對(duì)性地研究了決定能否“全報(bào)銷”的相關(guān)政策，“研究以后，我就確定這么做沒有問題了，沒有政治上的風(fēng)險(xiǎn)?！标惪∥恼f。
回到縣里，桑植縣衛(wèi)生局就開始著手準(zhǔn)備擬定鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報(bào)銷的方案，要估算參合人數(shù)，估算新農(nóng)合資金，估算人均花費(fèi)，沒有了藥品利潤，還要估算補(bǔ)貼給醫(yī)務(wù)人員的專項(xiàng)資金。
第一個(gè)方案及時(shí)在2010年年中就擬定了，“不過最后‘夭折’了，”全教龍說。桑植縣一共有38個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一共有46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但2010年的第一個(gè)方案還不敢放開手腳，只擬定了8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點(diǎn)，“我們考慮，如果只開放8個(gè)衛(wèi)生院可以全報(bào)銷，一是不公平，二是其他不能報(bào)銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民肯定會(huì)蜂擁擠到這8個(gè)試點(diǎn)，肯定會(huì)出現(xiàn)病人井噴的情況?！?/p>
“我們自己擬方案自己發(fā)現(xiàn)問題，剛開始做一定要穩(wěn)妥，所以第一個(gè)方案就沒有正式實(shí)施。”陳俊文補(bǔ)充。
2011年的3月，第二個(gè)方案產(chǎn)生了，這回不再只是開放部分試點(diǎn)，而是要讓桑植縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都“全報(bào)銷”。即，農(nóng)民每年固定交30元的參合費(fèi)，此后，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療費(fèi)用超過150元后，符合國家和省公布的基本藥物費(fèi)、一般檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、內(nèi)置材料費(fèi)可全部報(bào)銷。
桑植縣衛(wèi)生局算了一筆賬。根據(jù)國家規(guī)定，參合農(nóng)民每人交納30元參合費(fèi)，國家財(cái)政代付200元，人均參合費(fèi)用為230元，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年桑植縣參合人數(shù)達(dá)34.2萬人。同時(shí)，根據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，桑植縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總金額約為1600萬元。如果將7873萬新農(nóng)合資金按鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院分配，今年桑植縣實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院“全報(bào)銷”，至少有2600萬元的新農(nóng)合資金保障，比1600萬還要多出近千萬的預(yù)算，單純只是實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)全報(bào)銷，資金不是問題。
周全的設(shè)想
2011年3月，陳俊文拿著第二個(gè)方案，興奮地找到縣委領(lǐng)導(dǎo)，將前面算過的賬一五一十地又算了一遍。
這回，他的底氣來自新增的一筆可觀的新農(nóng)合基金。2011年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告中顯示，2011年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年120元提高到200元，國家財(cái)政部為此多補(bǔ)助了超過766億元。在這之前，桑植縣的新農(nóng)合基金只有4000多萬，而到了2011年，新農(nóng)合基金一下子增加到了7873萬，如此一來，實(shí)施“全報(bào)銷”，簡直是綽綽有余。
除預(yù)算充裕的原因之外，桑植縣還有不得不進(jìn)行醫(yī)改的另一個(gè)理由。
2009年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，隨著基本藥物制度應(yīng)運(yùn)而生的是“零差率銷售”制度，國家規(guī)定：實(shí)行基本藥物制度的區(qū)域，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品是多少錢就賣給老百姓多少錢，完全零差價(jià)。
桑植是湖南省最后一批實(shí)施基本藥物制度的縣，在桑植實(shí)施“全報(bào)銷”的46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，只能使用505種國家、省規(guī)定的基本藥物，全教龍解釋，這直接讓桑植鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品利潤減少了足足1090萬元，到了不得不改的時(shí)候了。
“就算不推出全報(bào)銷的新政策，我們?cè)摶ㄔ谘a(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢，也不見得能少花多少?！比听堈f。
因此，桑植的全報(bào)銷方案，有一套考慮周全的管理體系支撐。
沒有了藥品利潤，無法“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)務(wù)人員的待遇提高就成了最主要的問題。為此，縣財(cái)政出資887萬元，將“全報(bào)銷”的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員納入全額財(cái)政撥款事業(yè)編制，同時(shí)采取績效考核機(jī)制，績效工資比照公務(wù)員津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？冃ЧべY的30％固定發(fā)放，70％拿來獎(jiǎng)勵(lì)，從機(jī)制上保證了多勞多得的局面。
事實(shí)上，就算桑植縣不拿這800多萬元來提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，據(jù)全教龍估算，每年花在補(bǔ)貼藥品價(jià)格上起碼也得400萬以上，而這樣做，只是換一種更合理的花錢方式而已。
在新農(nóng)合基金的管理上，桑植縣衛(wèi)生局配套成立了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)核算中心”，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)核算管理，實(shí)行收支兩條線，實(shí)現(xiàn)“院財(cái)局管院用”。所有收入須進(jìn)入衛(wèi)生局指定賬號(hào)，而支出必須經(jīng)衛(wèi)生局審核。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就幾乎沒有自己的“錢袋子”，只能專心做業(yè)務(wù)。
為了防止過度醫(yī)療，桑植縣農(nóng)合辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)患者入院審查、住院治療、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)、藥品比例、檢查陽性率、日均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)等項(xiàng)目定期考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰，保證新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行。
全省推廣指日可待
看著周全的方案，桑植縣縣委領(lǐng)導(dǎo)很難拒絕，答應(yīng)了。從擬定到同意實(shí)施，方案幾乎沒有大的改動(dòng)，不過，原方案寫的是“全免費(fèi)”三字，最后縣里建議改成“全報(bào)銷”。
2011年3月份的提交的方案，經(jīng)由各級(jí)批準(zhǔn)，6月份就著手準(zhǔn)備實(shí)施了。全教龍說，本想先做再說，但到了8月份，一次湖南省衛(wèi)生廳的會(huì)議上，省廳帶來的記者，提前報(bào)道了此事。
從方案提交到實(shí)施，僅僅只有三五個(gè)月，這在政府體系內(nèi)的效率是很高的了。陳俊文卻反問：“快嗎？我們才搞了大半年，今年湖南省廳已經(jīng)說了要在全省推廣了，這才叫快呢！”
目前，在湖南，和桑植縣做法類似的還有藍(lán)山縣和麻陽縣，農(nóng)民只要支付一定的起付線金額，醫(yī)藥費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全報(bào)銷。
今年2月20日，湖南省衛(wèi)生廳決定在今年開展十大衛(wèi)生惠民措施，其中第一條就是推廣上述三縣做法，要求各地在今年內(nèi)列出推廣時(shí)間表。
早在2009年，神木醫(yī)療模式出現(xiàn)以后,衛(wèi)生部部長陳竺就曾經(jīng)公開表示，照神木模式推廣,“大概五分之一的縣都可以做起來”。原民政部官員王振耀也算過一筆賬,全國都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的話,4300億可以實(shí)現(xiàn)—之所以做不起來，只能說明“有錢不會(huì)花”。
現(xiàn)在，“懂得怎么花錢”的桑植縣已經(jīng)出名了，新聞?lì)l出，陳俊文最是關(guān)注，他說，“幾乎找不到負(fù)面的評(píng)價(jià)”，這一點(diǎn)讓他最為得意。
很多人提出縣級(jí)醫(yī)院的保障才是最重要的，陳俊文看到了，表示同意。
“其實(shí)一開始有考慮連縣級(jí)醫(yī)院也一起展開的，我們也有這個(gè)能力的，不過，還是那句話，剛開始穩(wěn)妥一點(diǎn)?？h級(jí)醫(yī)院全報(bào)銷肯定很快就能實(shí)現(xiàn)的?！标惪∥恼f。
桑植縣主管衛(wèi)生的副縣長王云在去年曾經(jīng)透露，桑植如果實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院“全報(bào)銷”，資金缺口大約在4000萬元左右，只要2012年新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到300元左右，就可實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院全報(bào)銷。
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